B. van Houdenhove is psychiater en buitengewoon hoogleraar medische en
gezondheidspychologie aan de faculteit Geneeskunde, ku Leuven.
Correspondentieadres: prof. dr. B. van Houdenhove, U.Z. Gasthuisberg,
Herestraat 49 B-3000 Leuven, Belgie.
E-mail:
boudewijn.vanhoudenhove@uz.kuleuven.ac.be.
Title in English: Chronic pain and fatigue, and the psychiatrist
In het verleden werd voor de behandeling van patienten met chronische pijn,
bijvoorbeeld in multidisciplinaire pijncentra, vaak een beroep gedaan op
psychiaters. Hun taak bestond vooral uit het diagnosticeren van angst,
depressie en/of slaapstoornissen bij deze patienten, en hierop aansluitend
het instellen van behandeling met psychofarmaca. Bovendien kregen patienten
met pijn bij wie geenduidelijke lichamelijke oorzaken werden gevonden, vaak
het stempel 'psychogene pijnpatient' opgedrukt, en werden sommigen naar een
psychiatrische polikliniek verwezen (Van Houdenhove 1989).
Hoewel de meeste multidisciplinaire pijncentra een belangrijke psychiatrische
inbreng behielden (zie bijvoorbeeld Sullivan 1993), zijn de klemtonen de
laatste jaren veranderd. De 'psy'-functie is er nu grotendeels overgenomen
door klinisch psychologen. Illustratief hiervoor is dat de International
Association for the Study of Pain nog maar weinig psychiaters onder haar
leden telt, in vergelijking met de grote aantallen psychologen. In de Belgian
Pain Society kan men de psychiaters zelfs op de vingers van een hand tellen.
Het tijdschrift Pain had tot in 1999 nog een aparte sectie voor
psychiatrische aspecten, maar deze sectie is sindsdien geschrapt en opgegaan
in 'clinical psychology'. Een actueel overzicht over chronische pijn, met
inbegrip van neurobiologische aspecten, werd recent gepubliceerd door een
groep psychologen in het prestigieuze Psychological Bulletin (Gatchel e.a.
2007). En in de redactie van de European Journal of Pain was ik tot voor kort
de laatste der Mohikanen...
Deze ontwikkeling is het gevolg van meerdere factoren, onder andere: het ter
ziele gaan van het psychiatrische concept 'psychogene pijn' en de terechte
vervanging ervan door een biopsychosociaal concept van alle pijn; het
verschuiven van de belangstelling van pijnonderzoekers naar psychologische
reacties op, in plaats van psychopathologische complicaties van pijn; het
groeiend wetenschappelijk bewijs voor de effectiviteit van - overwegend door
klinisch psychologen toegepaste - cognitieve gedragstherapie bij chronische
pijn; de gebruiksvriendelijkheid van antidepressieve medicatie, die ook door
artsen die geen psychiater zijn vlot kan worden voorgeschreven; de relatieve
desinteresse van veel psychiaters (en hun opleiders) voor het grensgebied
tussen psyche en soma.
Om al deze redenen is de rol van psychiaters bij de chronische pijnproblematiek
nu eerder beperkt geworden. In veel multidisciplinaire pijncentra fungeren
zij in de laatste lijn en worden zij vooral te hulp geroepen bij 'zwaardere'
of complexere gevallen, niet zelden wanneer andere hulpverleners zijn
vastgelopen. Want ongetwijfeld krijgen pijnbehandelingscentra - als
derdelijnssettings - patienten bij wie de pijn ingebed zit in ernstige
psychiatrische problemen (bijvoorbeeld borderlinepersoonlijkheid) en/of
gedetermineerd is door complexe psychobiologische mechanismen (bijvoorbeeld
multipele somatisatie) (Flik e.a. 2001). Voor cognitief-gedragstherapeutische
programma's komen deze pijnpatienten meestal niet (meer) in aanmerking. Zij
hebben te zwakke copingmechanismen, vertonen onvoldoende motivatie tot
zelfwerkzaamheid of zitten gevangen in een regressieve levensstijl of een
onoverzichtelijk kluwen van familiale of sociaal-professionele problemen.
Niet weinigen onder hen zijn in de loop van hun 'pijncarriere' het
slachtoffer geworden van iatrogene complicaties, die hen fysiek en
psychosociaal in een neerwaartse spiraal hebben gebracht.
Anesthesisten-pijnspecialisten en andere teamleden van het pijncentrum
koesteren vaak grote verwachtingen van een psychiatrische interventie bij
deze patienten, die hen confronteren met een gevoel van machteloosheid en
heel wat irritatie oproepen. Echter, in een louter consultatieve of
adviserende functie kan de psychiater hier geen therapeutische meerwaarde
bieden. Veel van deze patienten hebben overigens in de eigen regio al
ambulante psychiatrische hulp, die bij de patient op de nodige weerstand
stuit ('het zit niet tussen de oren').
De in het voorgaande beschreven overwegingen gelden in grote mate ook voor de
rol van de psychiater bij patienten met het chronischevermoeidheidssyndroom
(CVS) - een somatisch onverklaard ziektebeeld dat gekenmerkt wordt door een
verlies aan fysieke en mentale veerkracht, en veel overlap vertoont met het
functionele pijnsyndroom fibromyalgie. Het klassieke psychiatrische etiket
'neurasthenie', dat lange tijd voor dit klachtenpatroon werd gebruikt, is
inmiddels even obsoleet geworden als 'psychogene pijn'. Tegenwoordig heeft de
psychiater bij deze patienten vooral een (differentieel)diagnostische taak,
onder meer om een primaire depressie of angststoornis uit te sluiten. Op
therapeutisch vlak echter moet hij ook weer het initiatief overlaten aan de
psycholoog, want cognitieve gedragstherapie (al dan niet gecombineerd met
progressieve conditietraining) is op dit moment de enige evidence-based
behandeling voor CVS (Van Houdenhove 2005).
Dit neemt niet weg dat ook bij CVS een belangrijke subgroep gekenmerkt wordt
door ernstige psychiatrische comorbiditeit en negatief interfererende
persoonlijkheidsstoornissen die in de regel wortelen in traumatische
levenservaringen (Van Houdenhove e.a. 2001). Deze 'psychiatrische' subgroep
is wellicht niet de omvangrijkste groep, maar wel de groep patienten met de
meeste medische en sociale kosten die vaak noch door de somatische
geneeskunde, noch door de psychiatrie geholpen wordt. Bovendien zijn er
aanwijzingen dat ook deze patienten onvoldoende baat hebben bij
cognitief-gedragstherapeutische programma's, zoals die bijvoorbeeld in de
Belgische CVS-referentiecentra worden aangeboden (Van Houdenhove e.a. 2006).
Wat opnieuw de vraag oproept welke therapeutische meerwaarde de psychiater
voor hen te bieden heeft.
De ervaring heeft mij geleerd dat een specifieke psychiatrisch-therapeutische
inbreng bij patienten met chronische pijn- en -vermoeidheidssyndromen slechts
mogelijk is in een multidisciplinaire setting waarin een verpleegkundig en
paramedisch team samenwerkt onder de leiding van een psychiater, en met
diverse somatische specialisten in een liaisonfunctie (Van Houdenhove 2001).
Kenmerkend voor deze setting - die zowel als polikliniek, als dagkliniek of
met (beperkte) opname georganiseerd kan worden - is dat er veel aandacht gaat
naar het geduldig opbouwen van een vertrouwensrelatie met de hulpverleners,
het adequaat medicamenteus behandelen van comorbide psychiatrische
stoornissen, het verhogen van inzicht in de verbanden tussen de ziekte en het
levensverhaal, en het systemisch werken met contextfactoren. Op die manier
kan de basis worden gelegd voor een 'biopsychosociale blikverruiming' bij de
patient en kan deze vervolgens gemotiveerd worden om, gesteund door het
therapeutisch team, de moeizame zoektocht te ondernemen naar 'een nieuw
evenwicht' (Van Houdenhove 2005).
Het Duitse 'Klinikum fur Psychosomatik und Psychotherapie' vormt een
uitstekend voorbeeld van een dergelijke multimodale therapeutische benadering
¬ al staat het landelijke netwerk van deze Klinikums, met hun uitgebreide
faciliteiten voor opgenomen patienten, op dit moment ter discussie (zie
bijvoorbeeld Diefenbacher 2005). In Nederland vervult het 'Kenniscentrum
Psychosomatiek' (afdeling Eikenboom), deel uitmakend van de Altrecht-groep,
op dit terrein een voortrekkersrol. Ook in Belgie hebben enkele
geinteresseerde jonge psychiaters kleinschalige initiatieven genomen, gericht
op de behandeling van patienten met complexe 'psychosomatische' problemen.
Het opzetten en 'managen' van een multidisciplinaire setting voor deze
patienten is echter, rekening houdend met de huidige Zeitgeist (snelle,
goedkope, symptoomgerichte kortetermijnoplossingen) geen eenvoudige opdracht
- zoals onder meer is gebleken uit het opdoeken van onze eigen
psychosomatische revalidatieafdeling (Van Houdenhove 2001).
Samenvattend kunnen wij stellen dat de rol van de psychiater in de
problematiek van chronische pijn en vermoeidheid heden ten dage niet evident
(meer) is. Vooral liaisonpsychiaters zullen zich in de toekomst moeten
bezinnen over de modaliteiten waarbij zij hun specifieke deskundigheid bij
(een subgroep van) deze patienten het best kunnen laten renderen. De
prevalentie en de maatschappelijke relevantie van chronische pijn en
vermoeidheid zijn hoog, en de huidige neurobiologische ontwikkelingen op
dit vlak zijn ronduit fascinerend (Van Houdenhove 2007). Het zou jammer zijn
als psychiaters hun belangstelling voor deze ziekten 'op de grens tussen
psyche en soma' zouden verliezen.
Bron : tijdschriftvoorpsychiatrie.nl
Toevallig na het rapport van Van Hoof et al volgt dit?
Je zou toch een excuus verwachten,op zijn minst!
